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日
购买价格:
(元)
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m
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出生日期:
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1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
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1999
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年
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日*
性别:
男
女
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省
省份
份:
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天津市
重庆市
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吉林省
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宁夏回族自治区
新疆维吾尔自治区
西藏自治区
台湾省
*
市县盟区:
*(若您属于城市,请填“XX市”;若属于县/盟/区,请填“XX县”/“XX盟”/“XX区”)
学校名称:
*(请直接填写真实学校名,不要以省、市、县、盟、区等开头)
邮政编码:
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通信地址:
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*(本行三项为寄发奖品用)
年
年级
级:
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初中一年级
初中二年级
初中三年级
高中一年级
高中二年级
高中三年级
*
班别:
请选择班别
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五班
六班
七班
八班
九班
十班
十一班
十二班
十三班
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十五班
十六班
十七班
十八班
十九班
二十班
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学
学制
制:
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